A HÓNAP TÉMÁJA A CUKORBETEGSÉG

1991 óta Frederick Banting - az inzulin egyik felfedője - tiszteletére a születésnapján, minden év november 14-én  tartják a Diabetes Világnapot, melynek célja, hogy felhívja  a figyelmet  a világszerte egyre gyakoribb cukorbetegségre.

TUDTA-E, HOGY...

Magyarországon 100 emberből 7 diabeteses, és több mint 90%-uk felnőttkori 2-es típusú cukorbetegséggel küzd.

Megfelelő életmód kialakításával a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők közel 70%-a megelőzhetné, vagy késleltethetné a betegség kialakulását.
A hatékony kezelés része az életmódváltás - a dietetikus által összeállított, személyre szabott étrend, rendszeres testmozgással és vércukor önellenőrzéssel kiegészítve.

A diabetes előfordulása

A diabetes mellitus a XXI. század elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémájává vált és előkelő helyet foglal el a nem fertőző ún. „civilizációs” betegségek sorában.
Az International Diabetes Federation (IDF) mérvadó becslése szerint a 2015-ben 415 millióra tartott cukorbetegszám (a 20–79 éves egyének körében) 2040-re várhatóan 642 millióra emelkedik.
Magyarországon nagyjából 700 ezer diagnosztizált cukorbeteg él, akiknek több mint 90%-a 2-es típusú cukorbetegséggel küzd. Ez a szám azonban sajnos csak a jéghegy csúcsa, ugyanis a hazánkban 2010-2011-ben háziorvosok bevonásával végzett országos szűrés során a vizsgáltak között 15%-ban találtak korábban nem ismert csökkent glükóz-toleranciát. Ráadásul a 2-es típusú diabetes előfordulása az életkorral együtt növekszik, és az idősek körében akár már a 15-20%-os arányt is elérheti.

Megállapítható tehát, hogy gyakorlatilag minden ismert cukorbetegre jut egy még diagnosztizálatlan diabetesben, vagy azt megelőző állapotokban (valamilyen szénhidrát anyagcserezavarban) szenvedő beteg.
Ezen felül további aggasztó jelenség, hogy a 2-es típusú cukorbetegség megjelenése egyre fiatalabb életkorra tolódik, melynek hátterében nagy valószínűséggel a mozgásszegény életmód és a helytelen táplálkozás következtében járványszerűen terjedő elhízás áll, másrészt a genetikai hajlam (a családi betegséghalmozódás) is szerepet játszhat.

A betegszám növekedése betudható a következőknek is:

• a szűrővizsgálatoknak köszönhetően a betegséget egyre korábban felismerjük, így már a fiatalabb korosztályban is megtaláljuk a cukorbetegeket.
• a cukorbetegség túlélési aránya is folyamatosan javul, mely az - elmúlt ötven év során - orvostudomány és a gyógyszerkutatás nagyléptékű fejlődésének eredménye lehet.

Az epidemiológiai adatok alapján nyilvánvaló, hogy hazánkban a cukorbetegség népbetegség-jellegűnek tekinthető. A betegek nagy száma, az idült szövődmények előfordulása jelentős terhet jelent az érintett egyéneknek és a teljes egészségügyi ellátó hálózatnak.

A diabetes mellitus definíciója

A diabetes mellitus elnevezés – amely szószerinti fordításban édes (mellitus), bő vizelést (diabinein = túlcsordulás) jelent – arra a tünetre utal, hogy a vizeletben cukor jelenhet meg.
A diabetes mellitus (cukorbetegség, cukorbaj) olyan anyagcsere-betegség, amelynek központjában a szénhidrát-anyagcsere zavara áll, de a kórfolyamat következményesen érinti a zsír- és a fehérje-anyagcserét is. A cukorbetegség alapvető oka az inzulin viszonylagos vagy teljes hiánya, ill. az inzulinhatás elmaradása.
A diabetes mellitus nem egységes kórkép,de a WHO etiológiai csoportosítása alapján besorolt típusok ( 1-es típus, 2-es típus, egyéb speciális típusok, gesztációs diabetes).

A diabetes mellitus diagnózisa

A diabetes mellitus (prediabetes megállapítása érdekében vércukor-meghatározás) HbA1c-mérés indokolt .

1. diabetesre utaló klasszikus klinikai tünetek esetén a kórisme biztosítása céljából;
2. veszélyeztetett, tünetmentes egyének körében szűrővizsgálat jelleggel;
3. epidemiológiai jellegű vizsgálatok kapcsán.

A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve szerint indokolt a szűrés amennyiben

1. a cukorbetegségre jellemző tünetek jelentkeznek (fokozott szomjúságérzet, gyakori vizelés, fogyás, szájszárazság, fáradékonyság, infekció hajlam, homályos látás, stb.) Ez esetekben egyetlen vércukor-meghatározás eredménye diagnosztikus lehet, ugyanis ilyen esetekben a vércukor magas, s a vizeletben is cukor mutatható ki.
2. Veszélyeztetett csoportok körében. Ilyenek a 45 év feletti pozitív családi anamnézissel rendelkezők (akiknek a családjában előfordult cukorbetegség), az elhízottak, a magas vérnyomással, vérzsír szinttel rendelkezők, a szív- es érrendszeri betegségben szenvedők, akiknél korábban terhességi cukorbetegséget diagnosztizáltak, valamint a nagy (>4 kg) magzatot szülő nők. Tünetmentes egyének esetén a diabetes kórisméjét sohasem szabad egyetlen kóros vércukorérték alapján kimondani. Követelmény, hogy ilyen esetben legalább egy további, más alkalommal történő vizsgálat eredménye is kóros legyen.
3. Epidemiológiai vizsgálatok céljára az éhomi vércukor-meghatározás önmagában elfogadható. Sokkal megbízhatóbb és költséghatékonyabb módszer azonban az ún. kockázatalapú szűrés, amelynek keretén belül kérdőíves (pl. FINDRISC) előszűrést követően a veszélyeztetett egyének körében az előírás szerinti OGTT elvégzése ajánlott.

A finnországi tapasztalatok alapján összeállított ún. FINDRISC kérdőíven - magyar változat letölthető a MDT honlapjáról (www.diabet.hu) - nyolc kérdés szerepel. A válaszok alapján nem, életkor, családi és egyéni kórelőzmény, a társbetegségek és az életmódbeli tényezők figyelembevételével a cukorbetegség megjelenésének kockázatára vonatkozó pontszám jelenik meg. A 14-nél magasabb pontszámot elérők közül minden hatodik személy arra számíthat, hogy tíz éven belül diabéteszes lesz.

Klinikai körülmények között, egyedi esetekben, tünetmentes egyénekben diabetes vagy prediabetes gyanúja esetén mindig OGTT végzendő. Az utóbbi években ezen a téren is előtérbe került a HbA1c-meghatározás jelentősége. (Az elmúlt 3 hónap átlagos vércukorszintjére utaló érték jelzi a cukorháztartás hosszabb időtartamra vonatkozó egyensúlyát). A HbA1c-mérés epidemiológiai vizsgálatokban is elfogadott módszer lett.
A szénhidrátanyagcsere-zavar stádiumai az éhomi vércukorszint és az OGTT 2 órás értéke alapján állapíthatók meg, de a kategorizálásban hasznosítható a HbA1c-érték is.

A fent közölt számszerű vércukor-határértékek laboratóriumban, enzimes módszerrel, vénás plazmából történő meghatározásra érvényesek.
Bár a kisméretű, hordozható, a cukorbetegek ellenőrzésére vagy önellenőrzésre használt vércukormérők mérési megbízhatósága napjainkban sokkal jobb, mint évekkel ezelőtt, a jelenleg érvényes szakmai állásfoglalás szerint glukometer mérési eredménye alapján a cukorbetegség kórisméjét megállapítani nem lehet.

Mi a cukorbetegség?

Az inzulin a hasnyálmirigy ún. Langerhans–szigeteiben található Béta–sejtekben termelődő, a vércukorszintet csökkentő hormon. Más hormonhatások (elsősorban a glukagon, mellékvesekéreg-hormonok, növekedési hormon) a vércukorszintet emelik. A vércukorszint aktuális mértéke e hormonok, a táplálékkal bejutó és felszívódó szénhidrátok, valamint a máj cukorkibocsátása és a perifériás szövetek cukorfelvétele kölcsönhatásának eredménye.
Élettani körülmények között (egészséges emberekben) a vércukorszint ingadozása behatárolt, éhomi állapotban 3,5-6 mmol/l közötti, de étkezéseket követően sem emelkedik 7,8 mmol/l fölé.

Első megközelítésben igaz, hogy az éhomi vércukorszint döntően a máj cukorkibocsátásával, az étkezések utáni vércukorszint pedig az elfogyasztott táplálék szénhidráttartalmával van összefüggésben. Az inzulin hatása nem csak a vércukorszintet szabályozza, hanem számos , a növekedéssel és a sejtműködéssel összefüggő folyamat irányításában is részt vesz. Jelen témánk szempontjából az anyagcserében betöltött szerepe kiemelt jelentőségű. Az inzulin anyagcserehatása a szervezet egészében érvényesül. Fokozza a szövetek - elsősorban az izom- és zsírszövet - cukor- (glukóz)-felvételét, csökkenti a máj glukózkibocsátását és elősegíti annak keményítő (glikogén) formájában történő tárolását, mérsékli a zsírbontást és elősegíti a zsírraktározást, emellett fokozza a fehérjék beépítését.

Az inzulintermelés és/vagy az inzulinhatás csökkenése ezen, összességükben energiatároló és felépítő hatások károsodásához, a szénhidrát-, zsír-, fehérje-anyagcsere zavarához vezet. Az anyagcsere folyamatok egészére kiterjedő hatások miatt beszélünk komplex anyagcserezavarról. Bár a leírtak szerint az  anyagcsere egésze károsodik, az elváltozások előterében a vércukorszint emelkedése (orvosi nyelven hyperglykaemia - ejtsd: hiperglikéma) áll.

Az inzulintermelődés legfontosabb ingere a vércukorszint emelkedése. Étkezésektől függetlenül, az étkezési szünetekben is termelődik az inzulin a hormonok összességére jellemző hullámzó jelleggel. A táplálékkal elfogyasztott szénhidrátok lebontása és felszívódása természetesen időt vesz igénybe.
A Béta-sejtek bármilyen eredetű károsodása, pusztulása (immunológiai eredetű, de lehet sérülésből, hasnyálmirigy műtét vagy gyulladásos betegségből származó is) az inzulintermelődés károsodását, súlyosabb esetben hiányát eredményezheti.

Abszolút inzulinhiánynak nevezzük, amikor az inzulintermelés megszűnik. Ez az állapot jellemzi rendszerint az 1-es típusú cukorbetegséget. (Régi elnevezés szerint ifjúsági vagy inzulinfüggő.) Klasszikus tünetekkel jelentkezik: fokozott folyadékfogyasztás, jó étvágy mellett jelentős testtömeg csökkenés. A kezelés minden esetben inzulinterápia.

Sokan ezt összekeverik a cukorbetegség gyakoribb formájával, az ún. 2-es típusú diabétesszel (időskori, nem inzulinfüggő), amely – a közhiedelemmel ellentétben - kezdetben nem okoz semmilyen panaszt, s mivel nincsenek klinikai tünetek, a beteg nyugodtan éli az életét, hiszen semmilyen jel nem mutat arra, hogy cukorbetegsége van.
A 2-es típusú diabéteszben a szervezetben termelődött inzulin hatékonysága gyenge, vagy az inzulint termelő hasnyálmirigyben lévő Béta-sejtek működése károsodott. A betegek nagy része túlsúlyos. (Az időskori elnevezés helytelen, mert a betegség egyre fiatalabb korban jelenik meg.) Az USA-ban is egyre több, pl. a gyerekkori cukorbetegek fele 2-es  típusú.

Várandós anyák között is egyre gyakrabban fordul elő szénhidrát-anyagcsere zavar, terhességi cukorbetegség (gesztációs diabétesz). Aránya ma 9%. Ezért a várandósság 24-28 hetében minden kismamánál vércukor–terheléses vizsgálatot kell végezni. Fokozott kockázat esetén már korábban, a várandósság 16-18 hetében, negatív eredmény esetén meg kell ismételni a 24-28 hetében. Azért fontos esetükben időben felismerni és kezelni a betegséget, mert a terhességi diabétesz komoly kockázatot jelent mind anyai, mind magzati vonatkozásban, és a későbbi, időskori cukorbetegség kialakulásában is.

A diabetes mellitus kezelésének 3 alappillére: kezdetben elegendő lehet az életmód váltás

Azaz

• megfelelő étrend,
• rendszeres fizikai aktivitás,
• az előbbihez adaptált gyógyszeres kezelés, ideértve az inzulinadást is.

Kezdeti stádiumban nem szükséges inzulin kezelés. Előfordul, hogy elegendő az életmód váltó program betartása. Amennyiben magasabb vércukor értékek vannak a későbbiek folyamán is gyógyszeres terápia jön szóba, majd a későbbiek folyamán a sikeres terápia részeként inzulin is szóba jöhet.

Lépések a hatékony kezelés érdekében

A diabetes szakellátóhely (diabetológus, dietetikus, szakápoló) komplex feladata a beteg kivizsgálása, diabetes klasszifikációja, célkitűzés az anyagcsere-beállításra vonatkozóan, betegoktatás – melynek része az életmód tanácsadás, helyes vércukormérés, szükség esetén inzulin beadás betanítása stb. –, valamint a megfelelő gyógyszeres és/vagy inzulinterápia beállítása. Az optimális vércukor eredmények elérése érdekében azonban a cukorbetegnek is tisztában kell lennie az egyéni felelősségével, és együttműködni az őt kezelő egészségügyi teammel.

Mivel a cukorbetegek többségét adó 2-es típusú diabetes kialakulása nagyban a helytelen életmódnak (rossz táplálkozási szokások, inaktivitás) köszönhető, ezért a terápiában is kulcsfontosságú szerep jut az életmódváltásnak. A cukorbetegek egy egyénre szabott, dietetikus szakember által összeállított táplálkozási tervet kapnak, mely többek között részletesen meghatározza a makro és mikro tápanyag szükségletüket, illetve a cukor helyettesítésére alkalmazható cukorpótlók, édesítőszerek felhasználásával kapcsolatos irányelveket. Az étrendi előírások célja az optimális anyagcsere-állapot elérése és fenntartása, valamint az egyéb kezelési módok (gyógyszer, inzulin) vércukorcsökkentő hatásának erősítése.

A cukorbetegek étrendje alig különbözik az egészséges étkezéstől. A páciensek „diétája” a kiegyensúlyozott étkezés, ezért nem különleges étrendet kell betartania, hanem javasolt az egész családnak hasonlóan étkeznie – választási lehetőségek vannak, s nem kell lemondania az étkezés öröméről.

Az étrendi kezelés főbb szempontjai

• Egyénre szabott energiabevitel
• Gyakori kis étkezések, az étkezési ritmus kialakítása (a napi szénhidrát- és energia-felvétel több alkalomra történő elosztása)
• A tápanyagok-  energia %-os aránya megfelel az egészségeseknek javasolt aránnyal (fehérje 15-20%, zsír 30%, szénhidrát 50-55 %)
• Rostban gazdag étkezés (30-40 g)
• A lassan és gyorsan felszívódó szénhidrátok megfelelő fogyasztása
• A glikémiás index (gi) ismerete
• Alkohol kerülése

Étrendi ajánlások, szénhidrát kontroll

A táplálkozási anamnézis felvételét és az antropometriai méréseket (testtömeg, testmagasság, derék körfogat) követően meghatározzák az egyén energiaszükségletét, mely függ az életkortól, testtömeg-indextől, fizikai aktivitástól és az anyagcsere jellemzőitől is. Ezután megadják a naponta elfogyasztható szénhidrát mennyiségét, valamint az étrend fehérje- és zsírtartalmát. Az időről időre felbukkanó alacsony szénhidrát-bevitelt javasló „áltudományos” divatdiéták helyett, a szakmai ajánlások még mindig az 50-55%-ban szénhidrátot tartalmazó étrendet ajánlják, azonban nem mindegy, hogy milyen típusú szénhidrátokat, illetve milyen elosztásban fogyaszt a cukorbeteg. A finomított szénhidrátok, például fehér lisztből készült kenyerek helyett előnyben részesítendők a magasabb rosttartalmú, teljes kiőrlésű lisztből készült kenyerek és gabonafélék (lisztek, korpák, barna rizs), továbbá érdemes növelni a hüvelyesek, zöldségek és gyümölcsök mennyiségét az étrendben.
Tejtermékek és húsok közül válasszuk a soványabb fajtákat. A napi minimum 30 gramm élelmi rost fogyasztása hozzájárul a lassabb ütemű vércukor-emelkedéshez, valamint támogatja a súlykontrollt is.

Cukorbetegeknek a répa-és nádcukrot tartalmazó ételek, italok kerülése javasolt, mert magas glikémiás indexük miatt gyors vércukor-emelkedést okoznak. Ezen élelmiszerek (például: gyümölcslevek, üdítőitalok) kizárólag kórosan csökkent vércukorszint korrekciójaként fogyaszthatók.

Az édes íz pótlására – jelentős vércukorszint-emelkedés nélkül – manapság számos lehetőség adódik.
A 2-es típusú, zömében túlsúlyos cukorbetegeknek édesítésre elsősorban az energiamentes édesítőszerek, illetve az alacsonyabb energiatartalmú cukorhelyettesítők javasoltak. A hazánkban forgalomban lévő mesterséges édesítőszerek a következők: szacharin, ciklamát, aceszulfám-K, aszpartám, szukralóz, melyek lehetnek egykomponensűek, azonban többnyire inkább kombinálva találhatóak meg a különböző termékekben. A stevia egy természetes édesítőszer, melynek az előbbiekhez hasonlóan szintén nincs energiatartalma, így beilleszthető a diabeteses étrendbe. Az édesítőszerek közti különbség édesítőerejükben, esetleges mellékízt okozó hatásukban, illetve hőstabilitásukban mutatkozik meg. A cukorhelyettesítő anyagok (fruktóz, szorbit, xilit, eritrit, maltit stb.) ugyan alacsonyabb glikémiás-index-szel rendelkeznek, mint a kristálycukor, azonban szénhidrát és energiatartalmuk miatt csak mértékkel, az előírt napi szénhidrátmennyiségbe beszámítva fogyaszthatók. Bizonyos fajtái ráadásul nagyobb mennyiségben hashajtó hatással rendelkeznek.

Cukorbetegek számára csak mérsékelt alkoholfogyasztás tanácsolható, mert az alkoholfogyasztás fokozhatja a nem kívánt vércukoresés kockázatát különösen inzulin-elválasztást fokozó szereket, vagy inzulin(oka)t kapó személyek esetében. Tanácsolható ezért, hogy a cukorbeteg – ha kívánja - elsősorban a főétkezésekhez kapcsolódóan fogyasszon alkoholt. Cukorbeteg nők számára naponta legfeljebb 1, férfiak részére 2 egység fogyasztása tanácsolható. A WHO korábban meghatározta a különféle szeszes italok egy egységnyi mennyiségét, ami 1–1,5 dl bornak, 3 dl sörnek, 3 cent töményitalnak, azaz ~ 15 gramm tiszta alkoholnak felel meg.

Napi 1–3 babkávéból készült eszpresszó kávé, illetve 2–4 csésze tea fogyasztható. A coffein, thein nem emeli a vércukor szintjét.

Vitamin-, ill. ásványisó-készítmények kedvező hatása nem igazolt. Antioxidánsok rutinszerű adása nem ajánlott – szövődmények megelőzésére/késleltetésére gyakorolt hatásuk eddig nem igazolódott –, megadózisok tartós adása ártalmas.

Fizikai aktivitás

A rendszeres testmozgás mind a cukorbetegség kialakulásában, mind a már meglévő diabetes hatékony kezelésében rendkívül fontos, az életmódkezelés részét képezi. A testedzésnek közvetlen és közvetett szerepe van a szénhidrát anyagcsere javításában, ugyanis egyrészt direkt módon csökkenteni képes a vércukorszintet, másrészt hosszútávon hozzájárul a testtömeg csökkenéséhez, és 5-10%-os fogyás már mérhető anyagcsere javulást eredményez. A mozgásforma típusát, intenzitását és gyakoriságát a kezelőorvos, valamint gyógytornász bevonásával célszerű személyre szabottan meghatározni, mely többek között függ a beteg életkorától, edzettségi állapotától, az esetlegesen fennálló szövődményektől és társbetegségektől, valamint az alkalmazott kezelés (orális antidiabetikum/inzulin fajtája) típusától is.

A fizikai aktivitás időtartamát és intenzitását fokozatosan kell felépíteni, eleinte ez akár csak egy tempósabb sétát, lift használat helyett lépcsőzést, vagy több ház körüli munkát jelent. Ahogy a szervezet kezd hozzászokni a terheléshez, a mozgás mennyisége növelhető. Terápiás hatása a heti 3-5 alkalommal végzett 30-60 perces testedzésnek van. A mozgásformát illetően olyat érdemes választani, amit szívesen űzünk – akár más emberekkel együtt –, így nagyobb eséllyel válik az életmód részévé, és nem egy „kötelező program”, teher lesz. Remek választás lehet a jóga, tánc, kerékpározás, akár egy súlyzós edzés, vagy a test és a lélek harmóniáját megteremtő pilates is. A cukorbetegség ráadásul – mint krónikus betegség – gyakran társul pszichés problémákkal (például depresszióval), melyekre szintén jótékony hatással van a mozgás, ugyanis javítja a hangulatot, valamint színesíti a beteg szociális életét, társasági programot biztosítva.

Fontos megemlíteni, hogy mivel a mozgásnak közvetlen hatása van a vércukorszintre, ezért fizikai aktivitás során vércukormérést kell végezni az esetleges hipoglikémia (vércukoresés) elkerülése érdekében. Gyógyszeres kezelésben részesülő cukorbetegek körében a mozgás hatására kialakuló vércukoresés elég ritka, azonban az inzulinterápiában részesülőknek számolniuk kell ezzel a lehetőséggel, és szükség esetén akár módosítani az inzulin adagolásán.

Általánosságban elmondható, hogy edzés előtt mindig ellenőrizzék a vércukorszintet, és amennyiben <6,5 mmol/l-t mérnek, akkor még a mozgás megkezdése előtt – szükség esetén az edzés során is – fogyasszanak plusz szénhidrátot.
Azonban ha a mért vércukor meghaladja a 15 mmol/l-t, akkor az edzést ki kell hagyni vagy el kell halasztani. Az olyan extrém sportok (sziklamászás, ejtőernyőzés, búvárkodás) pedig, melyek rosszullét esetén életveszéllyel járhatnak inzulinos cukorbetegnek nem javasoltak.

Vércukor önellenőrzés

A rendszeres vércukorszint mérés egyrészt segít a betegnek megismerni a saját szervezetének reakcióit, hogy a különböző élelmiszerek által okozott vércukorszint emelkedés (glikémiás index) milyen mértékű, illetve az egyéb külső körülmények (fizikai aktivitás, lázas megbetegedés, menstruációs ciklus, időjárási frontok stb.) hogyan befolyásolják vércukorszintjét. Másrészt a kezelőorvosnak szolgál információval a cukorbeteg anyagcsere-állapotáról, az alkalmazott gyógyszeres- és/vagy inzulinterápia hatékonyságáról, a beteg esetleges diétahibáiról, valamint összességében a kitűzött célok megvalósulásáról.

Manapság már sokféle vércukormérő készülék kapható, az adott betegnek leginkább megfelelő mérő kiválasztásához segítséget nyújtanak a diabetológiákon dolgozó szakemberek. A vércukormérés helyes technikáját a diabetes gondozócentrumokban megtanítják a cukorbetegeknek, majd az otthonukban begyakorolják azt. Fontos, hogy a betegek megfelelő technikával, valamint a kezelőorvos utasítása alapján – a kijelölt időpontokban – mérjék a vércukrukat, különben a kapott adatok nem lesznek elég informatívak a szénhidrát-anyagcsere vonatkozásában. A mérések gyakoriságát a kezelőorvos határozza meg, mely függ az általános anyagcserehelyzettől, az alkalmazott kezelés fajtájától, a vércukoresés-kockázatától és egyéb speciális körülményektől (például: terhesség, lázas állapot, sportverseny stb).
A rendszeres vércukorszint önellenőrzés tehát javasolt az 1-es, a 2-es típusú cukorbetegeknek, illetve a terhességi cukorbetegséggel küzdő kismamáknak is.
Fontos megemlíteni azonban, hogy ugyan ezek a modern vércukormérők már elég pontosak, de a cukorbetegség diagnózisának felállítására nem alkalmasak, arra csak a laboratóriumban mért vénás vérvételből származó eredmények használhatók fel.

Szeretettel:

Tarnai Irén, dietetikus
Egészségügyi Team

Irodalom:

Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége- Táplálkozási Akadémia Hírlevél- 9. Évfolyam.11. Szám- 2016. November
Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve a diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antyhyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban
Dr Hidvégi Tibor - Civilizációs betegségek - A leggyakoribb népbetegségek megelőzése Springmed Kiadó -2017.
Dr Baranyi Éva- Dr Winkler Gábor- Bánvölgyi Györgyné - Cukorbetegség, túlsúly és étrendi kezelésük- Dr - Golden Book Kiadó / Diétás szakácskönyvek/ -2002.
Prof.Figler Mária- Kubányi Jolán MSc- Dietetika a háziorvosi gyakorlatban –Springmed Háziorvosi Könyvtár 2015.(6. A diabetes mellitus étrendi kezelése- Gyurcsáné Kondrát Ilona)
Wikipédia- Cukorbetegség

• Előző
• Tovább

Tweet